Así se vigila la seguridad de las vacunas una vez aprobadas

La historia de la farmacovigilancia comenzó hace 173 años, el 29 de enero de 1848, cuando la joven Hannah Greener del norte de Inglaterra murió después de recibir anestesia con cloroformo antes de que le intervinieran una uña infectada. Se investigaron las causas de la muerte de Hannah para comprender qué le sucedió, pero fue imposible identificar qué la mató. Probablemente murió de una arritmia letal o de una aspiración pulmonar.

Como resultado de otras muertes y alertas sobre la seguridad de la anestesia, en 1893 The Lancet Journal estableció una comisión para abordar este problema en la que exhortó a los médicos a informar de las muertes producidas tras la anestesia. Fruto de ello, el 30 de junio de 1903 se creó la FDA, la agencia que regula los alimentos y medicamentos de Estados Unidos. Se definieron los requisitos de seguridad que debía cumplir un medicamento para ser aprobado y se sentaron las bases de las auditorías e inspecciones de los laboratorios farmacéuticos y sus fábricas.

En 1961 se produjo un gran cambio en la farmacovigilancia europea tras la tragedia de la talidomida, un medicamento sedante utilizado para tratar las náuseas del embarazo. W.G. Mcbride, un médico australiano, escribió una carta al editor del Lancet Journalen la que sugería una conexión entre la malformación congénita de los bebés y la talidomida. Un año después el medicamento se había retirado del mercado. Tiempo después se descubrió que existían dos tipos de talidomidas, exactamente dos enantiómeros: moléculas con la misma composición química pero con diferente conformación espacial. Uno de los enantiómeros de la talidomida tenía la actividad sedante pretendida, pero el otro producía efectos teratogénicos fatales.

La tragedia de la talidomida sacó a la luz algunas cuestiones críticas, en particular, la confiabilidad de las pruebas en animales, el comportamiento de las compañías farmacéuticas y la importancia de monitorear los medicamentos después de su comercialización. Esto cambió el sistema de farmacovigilancia para siempre, porque la notificación espontánea de reacciones adversas a los medicamentos se volvió sistemática, organizada y regulada. La carta ya contenía todos los elementos necesarios para generar un reporte espontáneo y establecer una relación causa-efecto entre el evento adverso y el fármaco.

El desastre de la talidomida estimuló la creación de sistemas de vigilancia farmacológica: se creó la Tarjeta Amarilla en Reino Unido en 1964, una forma específica de compilar un informe de toxicidad farmacológica; la enmienda de 1992 por la que en EE. UU. se requieren datos de seguridad y eficacia de los medicamentos antes de la presentación previa a la comercialización; y el desarrollo de una legislación europea con la Directiva CE 65/65.

En 1966, se inició un estudio piloto del Programa Colaborativo de Vigilancia de Medicamentos de Boston. Fue el primer grupo en realizar investigaciones epidemiológicas para cuantificar los posibles efectos adversos de los fármacos que utilizan el seguimiento hospitalario y tuvo un papel fundamental en el desarrollo y la aplicación de métodos en la epidemiología de los fármacos. En 1968, se instituyó el Programa de la OMS para la Vigilancia Farmacéutica Internacional. En 1992, se fundó la Sociedad Europea de Farmacovigilancia y en 1995 se creó la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) que, desde 2001 cuenta conEudraVigilance, la base de datos oficial europea para la gestión y análisis de información sobre sospechas de reacciones adversas a medicamentos autorizados.

La farmacovigilancia consiste en la comunicación sistemática de sospechas de reacciones adversas a fármacos. Hoy en día sigue siendo la mejor manera de identificar problemas de salud causados por medicamentos.

Para que las agencias reguladoras autoricen la comercialización de un medicamento, antes deben superar una serie de pruebas. Primero las pruebas en laboratorio, después los ensayos preclínicos en modelos animales y por último los ensayos clínicos en humanos. Además de demostrar que el medicamento funciona, debe evaluarse su seguridad. Para ello se deberá superar un balance entre riesgos y beneficios.

Todos los medicamentos sin excepción entrañan riesgos y son susceptibles de generar reacciones adversas. Los fármacos son sustancias que modifican las funciones del organismo y habitualmente no es posible que sean 100% selectivos, así que pueden afectar a otras funciones y órganos. De lo que se trata es de conocer cuáles son estos efectos, evaluar si son nocivos, y decidir si son asumibles. Riesgos que son aceptables en tratamientos del cáncer no serían aceptables para tratar un dolor de cabeza. Tampoco se asumen los mismos riesgos para fármacos que previenen enfermedades que para los que las curan.

Esto es importante en la actualidad. A la mayoría de las personas les resulta más fácil aceptar un riesgo derivado del uso de un tratamiento que pudiese curar la COVID-19, que asumir ese mismo riesgo, o incluso menor, para un tratamiento preventivo como las vacunas.

Los ensayos clínicos están diseñados siguiendo el método científico y sirven para conocer los efectos secundarios de un medicamento. Aun así, los ensayos clínicos tienen limitaciones, por ejemplo, por cuestiones éticas no se suelen incluir a niños, embarazadas o ancianos, y se hacen con miles de voluntarios por tiempo limitado y en condiciones controladas. El seguimiento que se hace después de su aprobación y distribución a través de la farmacovigilancia sirve para determinar otros efectos adversos infrecuentes o raros en condiciones reales.

Los sanitarios tienen la obligación de notificar cualquier efecto adverso producido tras la administración de un fármaco al Centro Autonómico de Farmacovigilancia a través de un formulario. Estos centros se coordinan desde la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Todos los casos notificados en España pasan a formar parte de la base de datos FEDRA (Farmacovigilancia Española de Datos de Reacciones Adversas) y también de la base de datos europea EudraVigilance. El comité europeo Pharmacovigilance Risk Assessment Committee_ (PRAC) de la EMA se encarga de evaluar las notificaciones.

La evaluación consiste en determinar si los efectos adversos son casuales o causales. Casuales significa que por casualidad han coincidido en el tiempo tras la toma del medicamento pero no han sido consecuencia del mismo. Causales significa que es probable que el medicamento haya podido causar el efecto adverso. Para averiguar si la relación entre efecto adverso y el medicamento es casual o causal, hay que valorar si la incidencia entra dentro de lo normal y por tanto no es atribuible al medicamento.

Tras cualquier evaluación de farmacovigilancia hay tres escenarios posibles:

1. Hay relación causal y esta es grave. Entonces el medicamento se retirará.

2. No hay relación causal. Se retomará la comercialización, distribución y uso normal del medicamento.

3. Hay una relación causal probable pero los eventos adversos son infrecuentes, raros o muy raros. Esto significa que los riesgos del medicamento son menores que los beneficios para la mayoría de la población. Se contemplará en el prospecto como efecto adverso raro, pero se seguirá administrando con normalidad, quizá a excepción de personas con mayor riesgo.

Esto es lo que ha ocurrido recientemente con la vacuna AstraZeneca. Por un proceso de farmacovigilancia varios países suspendieron la vacunación durante días tras la notificación de 25 eventos tromboembólicos registrados tras la administración de 20 millones de vacunas. Aunque la incidencia es extremadamente baja, tanto que es más probable que te parta un rayo que sufrir un trombo consecuencia de la vacunación, por principio de precaución se activó la suspensión cautelar por farmacovigilancia a la espera de una evaluación exhaustiva de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

En el PRAC se analizaron los casos llegando a la conclusión de que los beneficios de la vacunación superan a los riesgos. Según los datos, la EMA ha manifestado que los problemas de coagulación detectados son extremadamente raros e infrecuentes y que la probabilidad de que haya una relación causal es remota. Por ello la EMA ha recomendado que la vacunación se reanude cuanto antes. Todos los países que habían suspendido la vacunación ya la han retomado.

Hay que tener en cuenta que una de las consecuencias de la COVID-19 son los eventos tromboembólicos que afectan al 15% de los enfermos graves. Como la vacuna protege al 100% de la enfermedad grave, salvará a más personas de morir consecuencia de un trombo. Así que el riesgo de sufrir un evento tromboembólico durante la pandemia es mayor por no vacunarse que por vacunarse.

Todos los medicamentos aprobados por las agencias reguladoras son seguros. Esto significa que los riesgos son conocidos y asumibles. La farmacovigilancia sirve para detectar efectos adversos que por su naturaleza rara e infrecuente no se pueden detectar durante los ensayos clínicos. Es el mejor sistema que tenemos para garantizar la seguridad de un medicamento a lo largo de toda su vida.