¿Es necesaria una tercera dosis de vacuna?

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha aconsejado el pasado mes de octubre la administración de una tercera dosis de vacuna a las personas con sistemas inmunitarios debilitados o inmunosuprimidos, cuyo sistema inmunitario no realiza sus funciones de forma normal. Esto es lo que sucede por ejemplo en pacientes trasplantados (que toman medicamentos inmunosupresores para evitar el rechazo), con VIH, con enfermedades autoinmunes o reumáticas y con algunos tipos de cáncer o que se están tratando con quimioterapia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) también ha aconsejado reforzar con una tercera dosis a los grupos de riesgo. El Gobierno de España ha ido más allá acordando vacunar con una tercera dosis a los mayores de 60 años y al personal sanitario y socio-sanitario.

Hay dos tipos de respuesta inmunitaria del organismo: la inmunidad innata y la inmunidad adquirida. La inmunidad innata es la que se pone en marcha de forma inmediata: interferón (impide que los virus usen las células para replicarse), macrófagos (engullen virus), células natural killer (aniquilan células infectadas), etc. Otra de las respuestas inmunitarias más peculiares de la infección por SARS-CoV-2 es que en un 10-20% de los casos se desata una tormenta de citoquinas, es decir, una reacción de defensa desproporcionada que causa inflamación en los pulmones y que deriva en un empeoramiento de la enfermedad que puede llegar a ser fatal, llegando a colapsar el sistema inmunitario.

La inmunidad adquirida tarda más en aparecer. Necesita del contacto con el patógeno y actúa de forma específica contra él. A su vez se divide en inmunidad celular e inmunidad humoral. La primera es mediada principalmente por los linfocitos T, mientras que la segunda es mediada principalmente por los linfocitos B. Los linfocitos T luchan contra los patógenos intracelulares (por eso se llama inmunidad celular), que ya están infectando a la célula. Lo hacen produciendo células citotóxicas, entre ellas citoquinas. Los linfocitos B luchan contra los patógenos extracelulares (por eso se llama inmunidad humoral, porque circulan por la sangre y las mucosas). Al reconocer el antígeno del virus los linfocitos B se convierten en células plasmáticas productoras de anticuerpos. Después de producirse este tipo de respuesta inmunitaria quedarán como remanentes los linfocitos B de memoria, los que facilitarán que la respuesta inmunitaria adaptativa sea más rápida.

Lo que hacen las vacunas es entrenar al sistema inmunitario para que tenga preparada una respuesta adaptativa sin tener que haber estado antes en contacto con el virus. Los estudios demostraron que la segunda dosis de las vacunas despierta a los linfocitos de memoria, generando más linfocitos T y más linfocitos B, y liberando anticuerpos al sistema. Lo que no está claro es si las personas con inmunodeficiencia que apenas han respondido a ninguna dosis de la vacuna vayan a hacerlo frente a una tercera.

Hay evidencia científica limitada, y es muy diferente según el tipo de inmunosupresión. Por ejemplo, en personas trasplantadas de hígado e inmunosuprimidos, la producción de linfocitos T fue comparable a la de pacientes no trasplantados; y en pacientes con cáncer con quimioterapia intravenosa la vacuna indujo una respuesta celular similar a las personas sin cáncer. Sin embargo, en personas tratadas con fármacos antirreumáticos la respuesta varía según el tipo de fármacos utilizados, llegando en algunos casos a que no se produjesen anticuerpos tras la vacunación; o en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, como la enfermedad de Chron, para los que algunas terapias disminuyen la eficacia de las vacunas. Por todo esto todavía es pronto para saber si la tercera dosis servirá de algo para todo tipo de inmunosupresión. Lo que sí se sabe es quelas vacunas son seguras para las personas inmunodeprimidas.

La pauta de vacunación completa está ofreciendo una protección media de más del 60% frente a la infección y del 90% frente a la enfermedad grave (hospitalización e ingreso en UCI). Con el tiempo la inmunidad protectora (la que evita la infección por medio de anticuerpos) comienza a decaer. Sin embargo, la memoria inmunológica (la que evita la infección grave) se mantiene. Esto significa que una dosis de refuerzo podría servir para mantener los niveles de anticuerpos que evitan la infección y con ello además cortar las cadenas de transmisión. Por otro lado, la protección frente a la enfermedad grave es muy elevada y se está manteniendo en el tiempo sin necesidad de una dosis de refuerzo.

Donde se ha visto un mayor decaimiento de anticuerpos tras la administración de la vacuna es en la mucosa respiratoria, la vía de entrada principal del virus. Esto significa que el virus puede penetrar y progresar en el organismo hasta causar una infección. Esto se observa como síntomas leves (mucosidad, tos, inflamación local…) que no son más que la respuesta del sistema inmunitario intentando frenar al virus. Lo bueno es que inmediatamente se pone en marcha la inmunidad celular, que es donde las vacunas son más fuertes. Esto hace que el virus no pueda multiplicarse alegremente, así que en el 90% de los casos no se llega a convertir en una enfermedad grave. De ahí que se suela decir que las vacunas han convertido la COVID-19 en una suerte de resfriado común.

Esto aplica a la población general, para la que infectarse estando vacunado no será un problema. Sin embargo, no ocurre lo mismo con las personas más mayores, de 80 o 90 años, que además tengan varias patologías. La memoria inmunológica está ahí, pero el organismo puede tardar más de una semana en reaccionar y eso puede ser demasiado tarde.

Entonces, ¿es necesaria una tercera dosis de la vacuna? La respuesta no es sencilla. Por un lado, a los grupos de riesgo como personas mayores e inmunodeprimidas sí podría ayudarles a reforzar y acelerar la respuesta inmunitaria. Quizá no en todos los casos, o no en igual medida, pero al menos se sabe que una tercera dosis es segura. Por otro lado, para la población general de momento el consenso científico es que una tercera dosis no está indicada porque no se considera necesaria. Las vacunas están ofreciendo una respuesta inmunitaria duradera y potente que protege de la infección grave. Si esta respuesta decayera, habría que estudiar la posibilidad de administrar dosis de refuerzo más adelante.

Otro punto de vista importante es que una tercera dosis para la población general serviría para mantener altos los niveles de anticuerpos y así evitar la infección, y por tanto evitar el contagio. Aunque las personas vacunadas contagian menos que las no vacunadas, la administración de una tercera dosis general podría ser una buena estrategia para frenar los contagios si la situación epidemiológica se complica.

Otro aspecto a tener en cuenta es la dimensión ética. Quedan muchos territorios a los que ni siquiera han llegado las primeras dosis de vacunas, donde la pandemia sigue causando estragos sin cesar. Además, no hay que olvidar que la salud es un concepto global, lo que sucede al otro lado del mundo acaba teniendo efecto en todas partes. Si el virus campa a sus anchas por otros territorios será inevitable que surjan nuevas variantes que azoten al mundo entero. Cuanto más circule el virus, más oportunidades hay de que aparezca una variante resistente a las vacunas. Y vuelta a la casilla de salida. Por eso lo más importante sigue siendo vacunar a cuantas más personas mejor.